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Beschwerdeformular

Dieses Formular kann für Beschwerden bei der Heimaufsicht über Pflegeeinrichtungen, Einrichtungen der Eingliederungshilfe und ambulant betreute Wohngemeinschaften des Schwarzwald-Baar-Kreises (z.B. zu Personaleinsatz, Pflegequalität, Hygiene, Betreuungssituation, etc.) genutzt werden. Um Ihrem Anliegen möglichst detailliert nachgehen zu können, füllen Sie dieses Formular bitte so vollständig und ausführlich wie möglich aus.
Möchten Sie sich anonym beschweren, ist dies auch möglich. Hierzu müssen Sie als Mindestangabe die Pflichtfelder befüllen, damit wir Ihre Beschwerde bearbeiten können. Eine anonyme Beschwerde kann zur Folge haben, dass Sachverhalte bei vertraulicher/anonymer Behandlung allgemeiner geprüft werden müssen.

1. Angaben zur Einrichtung über die Sie sich beschweren wollen




2. Beschreibung der Beschwerdepunkte und Zusammenhänge

Hier können die genauen Ereignisse und Beschwerdepunkte sachlich geschildert werden:
-Was ist passiert?
-Wann fanden die Ereignisse statt (Datum)?
-Wer sind die Beteiligten und Betroffenen?
-Fanden Gespräche bzgl. Beschwerde mit Einrichtung statt? Mit wem?

3. Angaben zu Ihrer Person








Hinweis: Wenn Sie anonym bleiben wollen, ist hier keine Angabe erforderlich.

4. Sonstiges

Soweit Betroffene aufgrund einer Beschwerde negative Auswirkungen für sich selbst oder andere befürchten, werden die Informationen vertraulich behandelt. Die Sachverhalte können dann nicht immer personengenau geprüft werden, sondern allgemeiner. Rückschlüsse können allerdings trotz größter Sorgfalt nicht komplett ausgeschlossen werden.



5. Kontakt und Rückmeldung





Hinweis: Bitte beachten Sie, dass Ihnen gegebenenfalls nur eine allgemeine Rückmeldung gegeben werden kann. Informationen und Ergebnisse aus den Prüfungen können aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht detailliert herausgegeben werden. Des Weiteren ist eine Rückmeldung nur möglich, wenn Sie im Beschwerdeformular entsprechende Kontaktdaten angegeben haben.

6. Dateianhang

7. Einverständniserklärung und Datenschutz


(Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder)

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